PFO: embolizzazione del device

Consuelo è una subacquea esperta: brevetto PSS Deep Diver con un’attività di 50 immersioni/anno. Nel 2010 effettua una crociera subacquea in Sudan con immersioni profonde, ripetitive, multiday. Alla penultima immersione, pochi minuti dopo la emersione il braccio sinistro diventa gonfio e dolente. Il problema si estende al petto e compaiano macchie pruriginose sulla pelle. La diagnosi è di incidente da decompressione (DCI) cutanea con linfedema all’arto superiore sinistro. E’ migliorata grazie all’assunzione di e alla respirazione di ossigeno normobarico.

A distanza di quattro mesi si immerge  in Mar Rosso. Dopo una immersione ripetitiva si è ripresenta lo stesso problema (gonfiore, dolore, macchie pruriginose) al braccio sinistro.

Nel 2010 viene eseguita diagnosi di Pervietà del Forame Ovale (PFO) presso l’Ospedale Gavazzeni (BG). Nel 2011 si procede alla chiusura del PFO presso l’Ospedale S. Raffaele  (MI). Purtroppo durante questo intervento accade una rara ma possibile complicazione: la embolizzazione dell’ombrellino (device) che è poi stato recuperato nell’arteria femorale sinistra.

Ipotizzando che il PFO fosse ancora aperto, il 12 marzo 2012, Consuelo si reca alla Casa di Cura Hesperia (MO) per la chiusura del “buco”. Le indagini escludono la presenza di uno shunt destra sinistra aperto. Confusa, Consuelo si reca al Centro iperbarico Ravenna per sottoporsi al percorso per la ricerca dello shunt destra sinistra.

  • ecodoppler transcranico bilaterale con contrasto sonografico: negativo per shunt destra sinistra
  • emogasanalisi durante respirazione in aria: 95 mmHg (nella norma)
  • emogasanalisi durante respirazione in ossigeno puro: 416 mmHg) (valore normale durante respirazione in ossigeno:  superiore a 400 mmHg)
  • ossimetria transcutanea nello spazio sovraclaveare sinistro durante respirazione in aria: 60 mmHg (nella norma)
  • ossimetria transcutaneae durante respirazione in ossigeno puro: 400 mmHg (nella norma).

All’atto della visita presso il Centro iperbarico Ravenna è assente lo shunt destra sinistra. Non si ritengono appropriate ulteriori indagini (ecocardiografia transesofagea, angioTC polmonare). Consuelo non presenta – all’atto della visita – controindicazione all’attività subacquea ricreativa e turistica. 

Nota: siccome gli esami del sangue sono lievemente alterati con emoglobina 15.08 g/dl (*) e globuli rossi 5.04 (*),  per maggiore precisione, sono stati prescritti ulteriori esami del sangue: 

  • parametri della coagulazione (PT, PTT, INR), proteina S, omocisteina 
  • test genetico per la ricerca dei geni relativi al fattore V di Leiden, al fattore II della coagulazione (protrombina) e il gene MTHFR (metilentetraidrofolatoreduttasi).

Considerazioni. Nel gennaio del 2011 era stata applicata la classica procedura per la ricerca del PFO. L’ecodoppler transcranico aveva evidenziato il passaggio nella arteria cerebrale media di 21 bolle (hits). La misurazione era stata eseguita solo a sinistra. Non erano state eseguiti ulteriori accertamenti (emogasanalisi, ossimetria transcutanea).

La procedura del Centro iperbarico di Ravenna per la ricerca dello shunt destra sinistra si basa sul concetto che una sola misurazione può indurre in errore diagnostico, preferiamo eseguire tre indagini per essere certi della diagnosi.

Se tutte le tre indagini confermassero il passaggio di solo ventuno bolle, consideriamo lo shunt di scarsa importanza e preferiamo evitare l’ecocardiografia transesofagea per la ricerca del PFO. Ci limitiamo a consigliare alcune regole prudenziali per ridurre la probabilità dell’incidente da decompressione (DCI) entro limiti ragionevolmente accettabili per un subacqueo.

La chiusura del PFO, per quanto raramente, è comunque correlata alla probabilità di complicanze (come la embolizzazione del device) ed è necessario fare un confronto tra la probabilità di DCI e quella di complicanze durante l’intervento. Nel caso di Consuelo la probabilità delle complicanze era superiore a quella della DCI: l’intervento andava evitato.

Pasquale

0 commenti a “PFO: embolizzazione del device

  1. Rosario Forestieri on

    Caro Pasquale
    Il maestro Andrea Camilleri nel personaggio Montalbano direbbe che questo “è un bel busillis”. Le mie perplessità sono davvero tante.
    1) il primo esame segnalava un passaggio di MES “medio”, non si sa se a riposo o dopo Valsalva.
    2) sono stati fatto altri accertamenti ?
    3) sono pienamente d’accordo con te che sull’indicazione alla chiusura c’era molto da riflettere. Spesso però sono i pazienti che in qualche modo condizionano la scelta, ed allo stato attuale dell’arte, mancando linee guida comuni (io e te le abbiamo richieste alla SIMSI e speriamo vengano stilate al più presto) e validate, osserviamo comportamenti diversi.
    4) se è stata proposta e poi effettuata la procedura di chiusura transcatetere bisognerebbe sapere chi l’ha fatta, e se in corso d’intervento è stata fatta l’ecografia intracardiaca. Dopo l’intervento è stato fatto un banale Ecocardiogramma transtoracico per vedere (e si vede bene) il corretto posizionamento del device ?
    5) Ammesso e concesso che la pervietà c’era, perché un device possa embolizzare nel circolo arterioso è chiaro che quest’ultimo non è stato fissato bene, ed una possibile ipotesi è che la misura non era corretta.
    6) Però se il device è passato in circolo arterioso la pervietà necessariamente doveva esserci
    7) Come mai gli esami successivi non hanno poi confermato la pervietà ?????
    8) L’intervento, pur non essendo riuscito tecnicamente, ha poi procurato un evento fibrotico-cicatriziale che ha determinato la chiusura del PFO (in effetti si tratta di un lembo appoggiato che quando si chiude spontaneamente determina una fibrosi laminare) ????

    Tutte domande che al momento non hanno risposte certe. La cosa positiva è che Consuelo sta bene.
    Un caro saluto
    Rosario Forestieri

    Rispondi
  2. Pasquale Longobardi on

    caro Rosario, è una gioia la tua stimolante animazione della discussione nel blog. Grazie!

    Il primo test segnalava 21 bolle (MES) dopo Valsalva.
    Consuelo è stata indirizzata direttamente per l’ecocardiografia transesofagea e chiusura del PFO, senza altre indagini.
    L’embolizzazione del device è avvenuta durante l’intervento, quindi – se il medico se ne è accorto subito – ritengo che Consuelo fosse monitorizzata con l’ecografia intracardiaca. E’ stato poi programmato, in un secondo tempo, un intervento a cielo aperto per il recupero del device nell’arteria femorale sinistra.
    Anche io credo che il device fosse della misura sbagliata oppure c’è stato un difetto di tecnica (la probabilità dell’embolizzazione era stata dichiarata nel consenso informato preventivo all’intervento).
    Concordo con l’ipotesi che l’intervento possa aver procurato la cicatrizzazione, almeno temporanea, del canale: almeno un lato positivo in un evento sfortunato.
    Auspico che la SIMSI attivi il gruppo di lavoro per le linee guida sulla idoneità medica all’attività subacquea nell’ambito del quale il Consiglio direttivo ha approvato la tua partecipazione come esperto per le problematiche dello shunt destra sinistra.
    Un caro saluto, Pasquale

    Rispondi

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *