Piede diabetico: gangrena e ulcere cutanee nel paziente diabetico

Definizione

Insieme di condizioni patologiche che colpiscono prevalentemente il piede del paziente diabetico, comprendenti l’ulcerazione, l’infezione, e la distruzione di tessuti profondi associati a neuropatia (somatica e autonomica) e/o arteriopatia obliterante.

 

Raccomandazioni

  • E’ necessario attuare lo studio vascolare dell’ulcera diabetica con adeguato iter diagnostico, prima di avviare il paziente all’OTI
  • E’ necessaria la valutazione di una possibile rivascolarizzazione chirurgica
  • L’OTI è indicata elettivamente nelle ulcere diabetiche ischemiche in presenza di un flusso ematico efficace (PA sistolica alla caviglia>40 mmHg)
  • L’ossimetria transcutanea guida alla corretta applicazione dell’OTI. Una TcPO2 basale >20mmHg essenziale per l’indicazione all’OTI
  • L’OTI è elettiva nelle ulcere diabetiche ischemiche gravi (grado 3-5 Wagner) con alto rischio d’amputazione
  • La gangrena umida deve essere trattata con urgenza con OTI (anche prima di una possibile rivascolarizzazione)
  • E’ prioritario sottoporre il paziente a toilette chirurgica prima dell’OTI
  • L’OTI assume un ruolo adiuvante nell’ulcera neuropatica

 

 

   

 

Criteri di appropriatezza per OTI
⇒ ULCERA ISCHEMICA:

  • rivascolarizzazione con ischemia residua nell’area circostante l’ulcera; paziente rivascolarizzato in presenza di ulcere apicali; vasta perdita di sostanza; paziente rivascolarizzato con ulcere in attesa di intervento di chirurgia ricostruttiva
  • in attesa di rivascolarizzazione; in presenza di gangrena umida o grave perdita di sostanza
  • paziente non operabile che rientra nello stadio > 2B Texas; TcPO2 basale > 20 mmHg; ulcere cutanee per deiscenza del moncone in paziente precedentemente sottoposto ad amputazione

⇒ ULCERA NEUROISCHEMICA: TcPO2 ≤ 50 mmHg, nonostante corretta applicazione dello scarico plantare; con scarpa talus o total cast.

 

Posologia
Almeno 60′ di respirazione con ossigeno a 2.4 – 2,5 ATA per 30 – 40 trattamenti

Verifica dei risultati in corso di terapia (dopo la 15° seduta)
GUARITO: sospende OTI
MIGLIORATO:

  • o TcPO2 > 40mmHg e controllo dei fattori di compromissione locale (perdita di sostanza, infezione): sospende OTI (ripristino microcircolo, prognosi favorevole: chiusura per seconda intenzione)
  • o TcPO2 < 40 mmHg e persistenza dei fattori di compromissione locale: prosegue OTI con un ciclo di 15 sedute consecutive a 2.4 – 2.5 ATA (controllo alla 30a terapia)

⇒ INVARIATO o PEGGIORATO: sospensione del trattamento iperbarico, valutazione chirurgica vascolare per eventuale controllo di precedente intervento di rivascolarizzazione e/o per amputazione maggiore.

 

Bibliografia
• Davis JC. The use of adjuvant hyperbaric oxygen in treatment of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg 1987; 4:429-37.
• Vezzani G, Marziani L, Pizzola A, Guerrini A, Uleri G. [Non-surgical treatment of peripheral vascular diseases: diabetic foot and hyperbaric oxygenation]. Minerva Anestesiol 1992; 58:1119-20.
• Cianci P. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of the diabetic foot. J Am Podiatr Med Assoc 1994; 84:448-55.
• Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992; 38:112-4, 111.
• Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996; 19:1338-43.
• Cianci P. Consensus Development Conference on diabetic foot wound care: a randomized controlled trial does exist supporting use of adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Diabetes Care 2000; 23:873-4.
• Abidia A, Laden G, Kuhan G, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:513-8.
• Kessler L, Bilbault P, Ortega F, et al. Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers: a prospective randomized study. Diabetes Care 2003; 26:2378-82.
• Wattel F, Mathieu D. Recommendation of the Jury of ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Oxygen in the treatment of foot lesions in Diabetic Patients, ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Medicine Oxygen in the treatment of foot lesions in Diabetic Patients, London (UK), 1998.
• Mathieu D. Recommendation of the Jury of 7th ECHM Consensus Conference on Hyperbaric Medicine, Lille (Fr), 2004
• Mathieu D, Linke JC, Wattel F. Non-healing wounds. In: Mathieu D, ed. Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht (NL): Springer, 2006:401-27.