PFO chiuso ma rimane il danno cerebrale

Buongiorno dottore, Le scrivo per avere un suo parere su quanto accadutomi.
Dal 2003 ho iniziato a soffrire, seppur con frequenza di 1 -2 volte l’anno, di sintomi inizialmente diagnosticati (da neurologo e oculista) come emicrania con aura (eca). In particolare sono iniziati con dei disturbi visivi (tipo vista che non metteva bene a fuoco) per pochi minuti dopo una intensa giornata lavorativa. Nel 2005 mentre ero alla guida della macchina ho avuto il primo vero attacco simil eca (vista che gradualmente diventa abbagliata come se vedessi contro sole, talvolta fino quasi a non riuscire a vedere nulla), senza mal di testa finale. Durata circa 20 minuti.
Gli attacchi si sono ripetuti al ritmo di 1-2 l’anno come Le dicevo; in alcuni casi si è abbinato un malessere e una debolezza evidente, una volta sensazione di forte malessere e conati di vomito.
In gennaio 2010, dopo l’ultimo episodio, casualmente accompagno mia madre a una visita da una giovane neurologa che rassicurandomi dice che i sintomi sono un pò atipici per l’eca e mi consiglia di effettuare un RM encefalo e tutta una serie di esami ematochimici (screening trombofilico ed esame lca, tutti normali). La RM risulta però positiva per alcune piccole aree di alterato segnale a livello cerebellare dx (peraltro zona atipica rispetto ai sintomi) da ricondurre verosimilmente ad ischemia in avanzata evoluzione malacica.
Mi pone subito in terapia antiaggregante (CARDIOASPIRINA) e mi indica l’ETE dal quale risulta uno shunt dx-sx di grado 1 basale e grado 3 dopo Valsalva. Stesso risultato da ETT con microbolle fatto successivamente. Viene quindi data indicazione alla chiusura del PFO tramite dispositivo. Intervento eseguito in data 17/06/2010 con device CARDIA 25/25. Doppia antiaggregazione per tre mesi (Plavix + Cardioaspirina), poi – sinora – solo Cardioaspirina. Il primo controllo ad un mese appare già buono, con assenza di passaggio precoce ma si SEGNALA IL PASSAGGIO TARDIVO DI MICROBOLLE (GRADO 1) SIA BASALMENTE CHE DOPO VALSALVA.

Comunque non ho più avuto disturbi dall’assunzione della cardioaspirina (02/2010) e vengo ricontattato per il secondo controllo fissato il 17/2/2011. Il controllo fatto alle ore 17.00 circa evidenia assenza di shunt e non è stato più segnalato il PASSAGGIO TARDIVO. Mi viene anche detto che posso sospendere a questo punto la terapia farmacologica. Alle ore 18.40 circa, felice del responso, al supermercato a fare la spesa si manifesta il tipico sintomo: GRADUALE ABBAGLIAMENTO DELLA VISTA, CON DIFFICOLTA DI METTERE A FUOCO. Durata sintomi circa 20/30 minuti, almeno così li stimo. In ospedale dalla TAC risulta solo una ischemia sul cerebellare dx in esito; faccio anche una RM che appare pienamente sovrapponibile alla precedente.
Per quanto sopra le chiedo se a suo parere il test con microbolle possa aver prodotto il disturbo (anche con una latenza di circa 1 ora) o se il segnalato passaggio tardivo debba far propendere per una seconda fonte emboligena di minore portata ed eventualmente gli accertamenti che mi consiglia.
La ringrazio infinitamente, Fabrizio

0 commenti a “PFO chiuso ma rimane il danno cerebrale

  1. Pasquale Longobardi on

    caro Fabrizio, ti ringrazio per l’attenzione e per l’accurata descrizione del tuo caso.
    Ci sono alcune anomalie nel percorso di diagnosi è cura che hai seguito. E’ vero che l’emicrania e il danno ischemico cerebrale possano essere correlati con la presenza di travaso di sangue dalla parte destra alla parte sinistra dell’apparato circolatorio (shunt destra sinistra) ma è stato dimostrato che la chiusura della Pervietà del Forame Ovale (PFO) non sempre determina la risoluzione dell’emicrania o dei disturbi neurologici.
    Ne tuo caso, potrebbe essere che:
    1) esistano altre sedi di shunt destra sinistra (polmone, addome, altrove). Il percorso del Centro iperbarico Ravenna prevede la valutazione con ecodoppler transcranico (misurazione del numero di bolle su entrambi i lati del cranio) e della pressione dell’ossigeno nel sangue (durante respirazione in ossigeno puro). I dati sono confrontati con le immagini della ecocardiografia transesofagea: qualora ci sia un PFO piccolo che non giustifichi un alto numero di bolle al cranio e una bassa pressione di ossigeno nel sangue, viene richiesta una angioTC polmonare e una ecografia addominale per escludere shunt extracardiaco (almeno quelli più frequenti).
    2) il danno neurologico potrebbe essere correlato con un problema diverso rispetto allo shunt destra/sinistra. Recentemente, presso il Centro iperbarico Ravenna, abbiamo individuato (tramite ecocolordoppler dei vasi arteriosi sopraaortici e delle vene del collo; angioTC dei vasi cerebrali) due ragazzi con anomalie dei vasi cerebrali (sia quelli che portano il sangue arterioso al cervello che quelli che favoriscono il deflusso del sangue venoso verso il cuore e il polmone).

    Ritengo utile che tu ti sottoponga, presso il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152), al percorso per la ricerca dello shunt destra sinistra (che prevede la valutazione collegiale del neurochirurgo: dr. Paolo Limoni; dell’intensivista: dr. Paolo Lega e del sottoscritto, dr. Pasquale Longobardi).

    Al termine della giornata, valuteremo insieme se sia necessario effettuare altre indagini (ecocolordoppler vasi del collo; angioTC cerebrale e/o polmonare; PET cerebrale).

    Un caro saluto, Pasquale

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  2. Rosario Forestieri on

    Fra le cause dell’emicrania con aura c’è anche il PFO, ma non è l’unica.
    Se dobbiamo credere alla veridicità dell’ultimo esame che non segnala passaggio di MES, allora certamente non può essere ritenuto responsabile di una crisi cefalalgica in quanto nulla è arrivato al cervello. Sarebbe opportuno conoscere la procedura e la soluzione adoperata.
    In letteratura è stata segnalata qualche microembolia retinica però in casi eccezionali e con procedura ripetute tante e tante volte. Secondo la linee guida, quando al primo esame condotto senza Valsalva c’è significativo passaggio di segnali microembolici (passaggio sicuro, perchè talvolta possono esserci degli artefatti), l’esame va interrotto perchè positivo.
    Dal 2008 al 2011 ho effettuato 110 esami ( ritengo sia una casistica importante dato che lavoro nel mio studio privato e non in Ospedale) e non mi sono mai stati riferiti effetti collaterali post procedura.
    Per inciso dirò pure che i miei pazienti cefalalgici curati con chiusura transcatetere, sono guariti anche dall’emicrania o hanno ridotto quasi a zero le crisi.

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  3. Gianni on

    Salve ho 39 anni, e il 10 marzo sono stato colpito da TIA con emiplegia destra durata 2 ore circa a regressione spontanea. Dopo l’esame della RMN è venuto alla luce che almeno 3-4 mesi fa ho avuto un’ altra ischemia senza che mi sia accorto di nulla.
    Dopo tutte le valutazioni del caso, i medici del reparto di emodinamica assieme ai neurologi mi hanno consigliato la chiusura percutanea del forame ovale (riscontrata con un eco transesofageo) e abbiamo deciso di intervenire lunedì 23 Aprile.
    Il mio dubbio è questo: ho letto vare opinioni in merito alla chiusura del forame ovale, addirittura di trattare solo con terapia medica. Vista la mia paura dell’intervento avrei bisogno per quanto possibile di una rassicurazione in merito. Nel frattempo mi hanno sottoposto a terapia antiaggregante (ASA). Grazie, Gianni

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    • Pasquale Longobardi on

      caro Gianni, ti ringrazio per l’attenzione e mi dispiace per l’incidente vascolare cerebrale che ti ha colpito in così giovane età. Mi raccomando elimina eventuali fattori di rischio quali il fumo di sigarette e la vita sedentaria. E’ vero che l’utilità della chiusura del PFO è controversa. La letteratura riporta che pur chiudendo il PFO è possibile che si verifichino altri episodi di TIA. Però, se sapessi di avere un PFO importante, me lo farei chiudere perché farei fatica a convivere con l’idea che esso possa aumentare il rischio (anche di poco) e mi concentrerei per eliminare gli altri fattori di rischio.
      Per esempio è utile la valutazione della omocisteinemia, della proteina S, INR e la ricerca delle mutazioni genetiche del fattore II, fattore V e MTHFR (si tratta di un banale prelievo di sangue) che – se presenti in forma omozigote – indicherebbero una predisposizione familiare alla trombosi.
      Il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email direzione@iperbaricoravenna.it) propone un percorso per la ricerca degli shunt (travaso di sangue) da destra verso sinistra, ovunque essi siano (cuore, polmone o altrove). Desideriamo evitare che sia inutilmente chiuso un “buco” se ce ne fossero altri aperti altrove.
      Visto che hai già chiuso il PFO, tra sei mesi (ottobre 2012) prenota il percorso shunt destra sinistra presso il nostro Centro (viene effettuato tutto in un solo giorno, il martedì) e porta gli esami del sangue che ti ho consigliato. Sei giovane ed è importante che tua viva bene e sicuro la vita.
      Un caro saluto, Pasquale

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  4. piero carpanoni on

    Sono un uomo di 64 anni e circa 2 mesi fa ho avuto un’ischemia e sono stato ricoverato per 13 giorni in ospedale.
    dopo una infinità di controlli mi hanno diagnosticato un difetto interatriale da
    risolvere con una procedura pfo.
    dopo avere parlato con il medico, il quale mi ha spiegato come sarebbe avvenuta tale
    procedura mi ha detto che io dovevo decidere se fare questa procedura o meno.
    Premetto che sono iperteso da parecchi anni e sono in cura per questa ipertensione.
    la mia impressione è che il medico fosse molto freddo sull’effettuare o meno la procedura
    adducendo oltre all’pertensione anche all’età rimarcando che dovevo essere io a decidere io se farmi operare.
    Sono molto preoccupato e non so cosa fare.
    C’è qualche altro medico che può consigliarmi in merito?
    Grazie. Piero

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