"Fantantonio" Cassano forame ovale: come si previene

forame ovale pervioAntonio Cassano, attaccante del Milan e della Nazionale italiana, ha subito un grave malore sabato 29 ottobre 2011 all’aereoporto Malpensa (al ritorno dalla trasferta di Roma). E’ stato ricoverato ed hanno riscontrato il blocco della circolazione del sangue in una parte del cervello (ictus). La causa del blocco è stata un grumo di sangue (embolo grassoso) che ha bloccato qualche vaso sanguigno del cervello. 

Essendo “fantAntonio” un ragazzo sano, perché si è formato l’embolo e come è arrivato al cervello?

Nel sangue esiste una polvere che è lo scarto delle attività di tutte le cellule del sangue (globuli rossi, piastrine, globuli bianchi). Normalmente ci sono duemila microparticelle di polvere per ogni millilitro di sangue (l’equivalente del contenuto di una siringa di insulina).

Questa “polvere” irrita le cellule della difesa ed i vasi sanguigni, facilita la formazione di piccoli grumi di sangue (emboli) che normalmente sono filtrati a livello dei polmoni.

Può succedere che aumenti la produzione dei grumi e  che questi si infilino in qualche “scorciatoia” presente nel circuito della circolazione del sangue, arrivando direttamente al cervello senza passare per il depuratore (i polmoni)

I grumi (emboli) aumentano in caso di stress,  intensa attività fisica (p.es l’incontro con la Roma), disidratazione e quando si cammina poco (durante il volo aereo è saggio bere acqua naturale e camminare nel corridoio o muovere le gambe). Questo accade specialmente in persone che geneticamente sono predisposte alla formazione dei grumi più di altre persone.

La “scorciatoia” nel circuito della circolazione è un canale  che consente il travaso di sangue “sporco” direttamente nel sangue “pulito” che va al cervello (in medichese “shunt destra sinistra”). La “scorciatoia” (o shunt) può trovarsi nel cuore (ci sono diversi tipi di travaso anomalo, tra i quali uno è il forame ovale pervio), nel polmone o altrove.

L’incidente capitato ad Antonio Cassano è raro?

No, è frequente. Come Antonio Cassano, una persona su tre è portatrice di almeno un tipo di “scorciatoia” (shunt destra sinistra). L’anomalia è quindi molto diffusa mentre le complicanze (ictus o altro) sono rare. Questo è dovuto al fatto che la “scorciatoia” è solo un canale (una stradina) che è lì. Per avere un danno, per quel canale deve passare qualcosa (grumo di sangue, bolle do gas o altro) che vada a danneggiare il cervello o altre parti del corpo. Questo passaggio accade quando i grumi (o le bolle di gas) siano in quantità superiore al normale (per esempio per predisposizione genetica o  in seguito a un trauma, allo stress, alla disidratazione e altro).

Ricapitolando, l’incidente di Antonio Cassano è la somma di tre fattori: la presenza di una “scorciatoia” nella circolazione del sangue (forame ovale pervio) attraverso la quale sono passati dei grumi di sangue che si sono formati in quantità superiore al normale per qualche motivo (genetico, fatica, stress, disidratazione, volo aereo o altro).

forame ovale pervio

Può capitare a chiunque? 

Si, può capitare a chiunque. Oggi ho visitato Angelo, 51 anni. Il 31 agosto 2011 ha perso improvvisamente la vista all’occhio sinistro. Ha subito il blocco della circolazione di un vaso sanguigno della retina (“scheda fotografica” che è posta sul fondo dell’occhio) per un grumo che è arrivato lì attraverso una “scorciatoia” presente nel cuore fin dalla nascita.

Come si può verificare la predisposizione al blocco della circolazione (ischemia) correlato con la presenza di “buchi” nell’apparato circolatorio (shunt destra sinistra)?

Presso il Centro iperbarico Ravenna visitiamo costantemente persone che hanno problemi dopo l’immersione o che hanno subito danni ischemici cerebrali, all’orecchio o all’occhio.  L’esperienza in tale settore ci ha trasformati da medici in idraulici esperti nella ricerca dei “buchi” del sistema circolatorio.

Abbiamo appreso che è necessario un percorso di diagnosi accurato e multidisciplinare per verificare la presenza di una predisposizione a produrre più “grumi” (trombi ed emboli grassossi) del normale; la presenza di uno o più “buchi” ed evitare che sia trovato e chiuso il solo “buco” nel cuore (forame ovale pervio), lasciandone aperti altri che potrebbero essere la causa di nuovi problemi.

Il percorso di diagnosi e terapia per la ricerca e cura delle “scorciatoie” (shunt destra sinistra) erogato con successo dal Centro iperbarico Ravenna è il seguente:

 fase 1 Accertamenti per verificare la predisposizione a produrre trombi ed emboli: 

  • emocromo con formula e piastrine, aptoglobina, protidemia totale, sideremia, creatininemia, glicemia, GPT, GOT, esame delle urine, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, uricemia, VES, PCR, fibrinogeno, ANA, anti ENA, C3, C4, proteina S, antitrombina III, resistenza proteina C attivata, omocisteina, CEA, GICA, Ca 19-9, markers epatite, fattore reumatoide, FT4, TSH, PT, PTT, INR
  • test genetico per la ricerca dei  geni relativi al fattore V di Leiden, al fattore II della coagulazione (protrombina) e il gene MTHFR (metilentetraidrofolatoreduttasi). 
  • capillaroscopia (per escludere anomalie correlabili con una patologia reumatica)
  • ecografia tiroide (per escludere patologia tiroidea, eventualmente autoimmunitaria)
  • ricerca sangue occulto nelle feci (non mangiare carne nella settimana precedente l’esame; preferibilmente ripeterlo tre volte a distanza di un mese tra un esame e l’altro)

fase 2: prelievo di sangue arterioso (emogasanalisi) durante respirazione in ossigeno puro ad alto flusso (valore normale > 400 mmHg) e ricerca nella testa, con una ecografia, dell’eventuale passaggio attraverso la “scorciatoia” di piccole e innocue bolle iniettate nel braccio tramite una flebo (ecocolordoppler transcranico con contrasto sonografico; valore normale < 20 bolle come totale della conta sui due lati del cranio)

fase 3 qualora la fase 1 fosse positiva si procede alla ricerca, sempre tramite ecografia, del “buco” nel cuore (ricerca della pervietà forame ovale attraverso ecocardiografia transesofagea, eseguita dalla brava dr. Elisabetta Varani presso la cardiologia dell’Ospedale di Ravenna). E’ importante valutare se l’entità dell’eventuale shunt è compatibile con i valori rilevati in fase 1

fase 4: qualora l’evidenza della fase 2 non fosse coerente con i valori rilevati in fase 1, si richiede una indagine radiologica (angioTC polmonare) per escludere la presenza di altri “buchi” nel polmone o altrove (shunt ds/sn extracardiaco).

Questo percorso per la ricerca della predisposizione al blocco della circolazione (ischemia, trombosi, ictus) correlato con la presenza di “buchi” nel sistema circolatorio (shunt destra sinistra, forame ovale pervio incluso) è da attivare nelle persone che abbiano sofferto di disturbi neurologici correlati con un blocco della circolazione cerebrale anche temporaneo (attacco ischemico transitorio e ictus);  di danni all’orecchio (sordità improvvisa, disturbi dell’equilibrio) correlati con alterata circolazione del sangue; nei subacquei che abbiano subito incidenti da decompressione immeritati (forme cutanee, neurologiche, vestibolari).

Si sosteneva che anche diverse forme di mal di testa (come l’emicrania) fossero correlate con la presenza di “buchi” nel sistema circolatorio: si è visto che chiudendo il “buco” non sempre il mal di testa si risolve.

Per maggiori informazioni, contatta il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email: direzione@iperbaricoravenna.it). Ciao, Pasquale

0 commenti a “"Fantantonio" Cassano forame ovale: come si previene

  1. Antonella on

    Buongiorno Professor Longobardi,
    ho letto molto attentamente questo interessante articolo (seguo sempre molto volentieri il blog) e ho notato che tra gli esami richiesti per valutare la predisposizione a produrre trombi ed emboli figura l’ecografia alla tiroide “per escudere patologia tiroidea eventualmente autoimmunitaria”, vorrei sapere quindi, se il morbo di Basedow in quanto patologia tiroidea di natura autoimmunitaria, è da considerarsi fattore predisponente o di rischio per eventuali trombi e/o emboli.
    Il concetto mi interessa parecchio in quanto sono una subacquea (brevetto Fipsas) e nel mese di giugno 2011 durante un’ecodoppler cardiaco mi è stato rilevato un aneurisma del setto interatriale senza segni di shunt. Preciso che ho eseguito l’ecodoppler di mia iniziativa come semplice controllo di routine: ho un soffio sistolico 1-2/6 di natura funzionale e di nessun significato clinico, però dato che pratico attività fisica e soprattutto subacquea, lo tengo sott’occhio; preciso, inoltre, che non è il primo ecodoppler cardiaco che faccio e nessuno prima aveva mai rilevato l’aneurisma del setto (sto aspettando di ripetere-tra una ventina di giorni- l’ecodoppler presso l’Ospedale OPA di Massa). Non solo, nello stesso mese di giugno 2011, avendo avuto una leggera tachicardia, il medico mi ha consigliato di eseguire gli esami per la tiroide ed a seguito di ciò mi è stato diagnosticato il morbo di Basedow.
    Preciso anche che non ho mai avuto episodi ischemici di qualsiasi genere nè mai ho avuto problemi (neppure cutanei) durante e/o dopo le immersioni (ho fatto anche immersioni abbastanza impegnative e fuori curva) nè ho mai sofferto e non soffro tutt’ora di emicrania o qualsivoglia tipo di mal di testa.
    Vorrei sapere, quindi se il morbo di Basedow può essere considerato fattore predisponente a trombi e/o emboli e se la presenza, in caso venisse effettivamente rilevato anche al prossimo ecodoppler cardiaco, di aneurisma del setto interatriale senza segni di shunt potrebbe nascondere un PFO nonostante io non abbia mai avuto problemi (è ovvio che in caso positivo eseguirò anche un doppler transcranico: il cardiologo che ha scoperto l’ASI mi aveva già consigliato di eseguirlo ma solo in caso volessi continuare con l’attività subacquea).
    Per quanto riguarda l’attività subacquea, come mi devo comportare fino al momento in cui non avrò la certezza della presenza o meno del PFO?
    Chiedo scusa per la prolissità ma è un argomento che mi sta a “cuore” in tutti i sensi.
    Grazie.
    Cordialmente.
    Antonella

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    • Pasquale Longobardi on

      cara Antonella, ti ringrazio per l’attenzione. L’attenzione che poni alla tua salute, è un importante fattore positivo per la sicurezza delle immersioni. Brava.

      Per i lettori del blog, preciso che la Malattia di Graves – Basedow è una condizione relativamente rara che colpisce la tiroide (ghiandola del collo) che è responsabile della regolazione del metabolismo del corpo. Nel morbo di Basedow, il sistema immunitario attacca la ghiandola causando la sovrapproduzione di tiroxina, un ormone che agisce su ogni cellula del corpo. Nella maggior parte dei casi la condizione è diagnosticata rapidamente e trattata con farmaci, interventi chirurgici o iodio radioattivo. Di solito la terapia riduce la capacità della ghiandola di produrre la tiroxina che quindi deve essere assunta come compresse. Una volta che la malattia sia stabilizzata solito non ci sono problemi a lungo termine.
      Durante la fase di produzione in eccesso della tiroxina, ci possono essere diversi sintomi: tachicardia, sudorazione eccessiva, intolleranza al calore, ansia e sintomi più gravi come le malattie cardiache (aritmia) e una condizione chiamata esoftalmo (occhi che sporgono in fuori).

      Per quanto riguarda l’idoneità all’attività subacquea, previa visita medica presso specialista in medicina subacquea, potrai immergerti in sicurezza qualora la malattia sia stabile (cioè valori degli ormoni tiroidei stabili in almeno tre controlli successivi); in assenza di sintomi (tachicardia, stanchezza o altro) e di terapia diversa dalla levotiroxina (per esempio, in assenza di beta bloccanti per il controllo dell’aritmia).

      Per quanto riguarda il PFO, mi piace poco che – nel tuo caso – rimanga il dubbio PFo si, PFO no. Ti consiglio vivamente di contattare il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152, email direzione@iperbaricoravenna) per informazioni sul percorso per la ricerca degli shunt destra sinistra. Il percorso, che impegna un solo giorno in regime ambulatoriale, serve per la ricerca dei “buchi” (travasi di sangue dalla parte destra alla parte sinistra dell’apparato circolatorio che possono essere a livello cardiaco, cioè il PFO, polmonare o altrove) e prevede: emogasanalisi e ossimetria transcutanea durante respirazione in ossigeno ad alto flusso (valore normale superiore a 400 mmHg); ecodoppler transcranico con misurazione delle bolle su entrambi i lati del cranio durante manovra di compressione addominale o Valsalva; visita medica con me per valutare l’assenza degli shunt, la presenza di un “buco” piccolo che richieda raccomandazioni prudenziali in immersione; la presenza di uno o più “buchi” importanti che richiedano la chiusura. Il percorso offerto dal Centro iperbarico Ravenna è importante perché, in un solo giorno, permette di sapere se ci siano shunt patologici in qualsiasi parte del corpo e non solo nel cuore (PFO), con il vantaggio di avere un parere finale esperto in medicina subacquea.
      Rimani in contatto con il blog: mi piace. Ciao. Pasquale

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  2. Paola Giangreco on

    A proposito di PFO…Sono un’anestesista e giorni fa ho visitato una pz di 50 aa la quale dovra’ essere sottoposta ad intervento di isterectomia e annessiectomia in videolaparoscopia. La VLS è una tecnica chirurgica che viene effettuata avendo realizzato precedentemente un pneumoperitoneo cioè un’insufflazione di CO2 nell’addome al fine di avere spazi di visualizzazione e di manovra maggiori. La pz in anamnesi ha un PFO. L’ecodoppler transcranico ha evidenziato un notevole passaggio di bolle (> 20). La pz è sintomatica; ha cefalea e non è nuova a storie di lipotimie.
    Quale sarebbe l’atteggiamento corretto per una buona preparazione all’intervento? La chiusura del PFO prima del fatidico giorno? l’ho già richiesto…non si può! E allora? Premedicare la pz con antiaggreganti o con anticoagulanti potrebbe essere necessario? A dire dei nostri cardiologi la risposta è negativa. E allora cosa rimane? Parlare con i chirurghi e trovare una soluzione? Basse pressioni di pneumo e lieve trendelemburg? ma tra noi e loro non corre buon sangue! Forse diranno di si ma….seguiranno le nostre indicazioni?
    Forse questo è un commento un pò forzato in questo blog ma voi colleghi cardiologi, anestesisti, esperti in medicina subacquea…cosa ne pensate?
    Un saluto,
    Paola Giangreco

    Rispondi
  3. Rosario Forestieri on

    Mi permetto di inserirmi e dare il mio parere alla Collega:
    secondo me non ci sono controindicazioni all’intervento per quanto riguarda il pneumoperitoneo in se, in quanto il gas si trova appunto nel peritoneo e non nel territorio venoso. Invece il rischio è quello embolico come in tutti gli interventi chirurgici, solo che se il setto interatriale è integro si corre il rischio di embolia polmonare, mentre in presenza di shunt dx > sx c’è anche la possibilità di embolia paradossa e quindi di passaggio di emboli nel circolo arterioso.
    Ancora quindi più opportuna la profilassi antiembolica con Eparina a basso peso molecolare.
    PS: da quando è scoppiato il caso Cassano sono tempestato di richieste per la diagnostica del PFO. E pensare che per anni sono andato in giro a fare conferenze e poi sono rimasto inascoltato, soprattutto dalla classe medica. I più sensibili si sono rivelati i subacquei, ma solo quando nel loro gruppo c’è stato un incidente grave. Penso proprio che la normativa e le linee guida siano da rivalutare formando una commissione di “esperti” per evitare di chiudere i buchi quando i danni sono già stati fatti. Non tutti i PFO vavvo chiusi, ma dopo attenta valutazione interdisciplinare, in alcuni casi ci sono proprio le indicazioni per farlo.

    Rispondi
  4. Pasquale Longobardi on

    cara Paola, ti ringrazio per l’attenzione. Il dr. Paolo Limoni, neurologo esperto nella ricerca dello shunt destra sinistra e collaboratore del Centro iperbarico Ravenna, ritiene che sia opportuno chiudere il PFO prima dell’intervento in videolaparoscopia (VLS). Ha già gestito con successo casi simili (applicando la procedura: chiusura PFO, poi intervento).
    Al Centro iperbarico Ravenna abbiamo trattato un ragazzo che durante intervento al rene in VLS ha avuto dei problemi respiratori, poi al risveglio vi era amaurosi (perdita vista). La RM evidenziava una demielinizzazione (da infiammazione) occipitale. E’ guarito grazie al tempestivo trattamento ricompressivo in camera iperbarica (tabella CX30 + lidocaina). Era il terzo caso di amaurosi che si verificava presso l’Arciospedale S. Anna (Ferrara).
    Il passaggio di gas dal peritoneo al circolo sistemico può avvenire attraverso il circolo splancnico (per rottura degli acini o lobuli epatici) o a livello del plesso venoso pelvico.
    Quindi, il consiglio è di insistere per la chiusura del PFO prima dell’intervento. in subordine, segui il consiglio di Rosario relativo alla terapia con eparina a basso peso molecolare e monitorizza la paziente durante l’intervento: in caso di problemi respiratori o di segni di danno neurologico sarà urgente il trattamento iperbarico.
    Un caro saluto, Pasquale

    PS caro Rosario, concordo vivamente sulla opportunità attivare un gruppo di lavoro interdisciplinare e interspecialistico per la definizione del percorso di diagnosi e terapia degli shunt destra sinistra. Ciao, Pasquale

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  5. Paola Giangreco on

    Gentili Colleghi,
    Vi ringrazio per i vostri suggerimenti. La paziente in questione e’ stata sottoposta ad una LPT senza alcuna profilassi. E’ gia’ stata dimessa dall’ospedale. Sino ad alcuni mesi fa pensavo che il PFO sintomatico fosse appannaggio quasi esclusivamente del mondo subacqueo. Adesso, lavorando in un polo materno infantile, mi accorgo che il forame ovale pervio coinvolge anche adulti e bambini.
    RingraziandoVi porgo i miei piu’ cordiali saluti.
    Paola Giangreco

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  6. Antonella on

    Caro Prof. Longobardi, la ringrazio per la disponibilità ed i suggerimenti.
    Pochi giorni fa mi è stato confermato, mediante un secondo ecodoppler transtoracico, l’aneurisma del setto interatriale senza apparenti segni di shunt, prenderò quindi in considerazione l’opportunità di rivolgermi al vostro Centro Iperbarico per gli ulteriori accertamenti in merito.
    Grazie ancora.
    Un caro saluto.
    Antonella

    Rispondi
  7. maria on

    salve dottore io ho un aneurisma del sia e a breve dovrò fare una serie di esami le vorrei chiedere nella peggior ipotesi possibile ,se dovrebbero chiudermi questo foro come avviene l’intervento ?grazie per la sua disponibbilità

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